싱가포르, 2024년 8월 29일 /PRNewswire=연합뉴스/ -- 감기에 걸렸을 때 의사가 준 10가지 처방전이 정말 필요한 것인지 궁금해한 적이 있는가? 아니면 그 이면에 더 복잡한 남용 문제가 있는 것은 아닐까?

오늘의 사례: 7세 아이에게 과다 청구

방콕에 사는 7세 소년 솜삭(가명)은 열과 기침 증세를 보였고 병원에서 일반적인 호흡기 바이러스 감염인 RSV 진단을 받았다. 솜삭은 인플루엔자 A/B, RSV, hMPV, 코비드 및 아데노바이러스에 대한 여러 처방전을 받았다.

캐나다의 한 신뢰할 수 있는 일반의는 "처방전에 여러 불필요한 약물이 포함되어 있다. 해열제와 수분 공급은 적절하지만 싱귤레어, 프레바시드, 온단세트론 등은 명확한 징후도 없는데 과도하게 보인다. 슈도에페드린과 베르클로민도 불필요해 보인다"고 말했다.

추가 약물 복용으로 인해 약 35%의 과다 청구가 발생했고, 과도한 약물 복용의 부담으로 솜삭의 가계 재정은 물론 신체에도 영향을 미쳤다.

안타깝게도, 이는 관리가 제대로 되지 않는 병원에서 발생한 드문 사례가 아니라 방콕 최고의 병원 중 하나에서 발생한 사례이며 아시아 전역에서도 흔히 볼 수 있는 사례다. 의료 사기 및 남용 사례를 해결하기 위해 노보 AI(Novo AI)와 같은 기술 회사는 부정확성과 불일치를 표시하는 도구를 개발했다.

아시아 의료계의 사기 및 남용

미국 보험사기협회(U.S. Insurance Fraud Association)는 의료비에서 3~8%의 사기 및 남용이 발생하는 것으로 추정한다. 아시아에서는 홍콩과 같은 선진국 시장에서 15%(Sedgwick, 2024), 다른 지역에서는 최대 35%(Asia Insurance Review, 2023)에 달한다.

왜 이런 일이 발생할까? 선진 시장에서는 수십 년 동안 ICD-10, 절차 코드 및 약물 코드와 같은 시스템을 사용하여 보험금 청구 프로세스를 표준화해 왔다. 이를 통해 보험사는 남용을 효과적으로 감지할 수 있다. 북미에서는 널리 채택되었지만 아시아에서는 여전히 일관성 없이 시행되고 있다. 정부는 강력한 권한이 부족하고 많은 병원은 의료 코드 전문가를 감당할 여력이 없다.

이해관계자에 대한 인센티브가 부족하기 때문에 남용의 기회가 발생한다. 환자는 결국 불필요한 약물 복용, 추가 비용, 보험료 인상 등의 부담을 떠안게 된다.

어떻게 해결할 수 있을까?

정부와 병원의 제도적 변화가 시행되기를 기다리고 있지만, GenAI 기술을 사용하여 적은 비용으로 이 문제를 해결할 수 있다.

노보 AI는 적절한 의료 코드를 자동으로 식별하고 잠재적인 과다 청구 또는 불필요한 처방에 대해 플래그를 지정하는 시스템을 설계했다. 청구의 남용 여부를 100% 검토할 수 있으며, 점진적으로 변화해 가면서 수십억 달러를 절약할 수 있다.

때로는 상향식 접근 방식이 더 효과적일 수 있다. 결국, 우리의 건강과 지갑이 걸려 있기 때문이다.

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